Bài học từ một vụ đâm máy bay lịch sử: Một sai lầm nhỏ cũng có thể tai hại vô cùng

Chiếc Boeing 757 của hãng hàng không AeroPeru với đôi cánh bạc nhẹ nhàng lướt trên đường băng trước khi các nhân viên bảo dưỡng tiến tới và thực hiện các công tác thường nhật. Nhưng có ai ngờ rằng đây là lần cuối cùng người ta còn nhìn thấy nó được bảo dưỡng… 

Điểm đến tiếp theo của hành trình là một sân bay ở Santiago, và câu chuyện kinh hoàng bắt đầu từ đây. Ít lâu sau khi bảo dưỡng, chiếc máy bay lại cất cánh trên bầu trời, nhưng hệ thống trên máy bay bắt đầu có những dấu hiệu kỳ lạ. Máy tính cảnh báo hàng loạt vấn đề về thông số: có lúc máy bay báo tốc độ quá nhanh, lúc lại quá chậm; chỉ báo về cao độ cũng không hề chính xác.

Thông tin sai lệch, mâu thuẫn khiến hai phi công không điều chỉnh được tốc độ gió ngang và gió dọc của máy bay. Họ bắt đầu mất dần độ cao. Trên thực tế, động cơ của máy bay lúc ấy hoàn toàn ổn định, nhưng vì hệ thống chỉ báo hoạt động không hiệu quả, thêm vào đó, đây là một chuyến bay đêm trên biển, nên các phi công không thể dựa vào các vật thể dưới mặt đất để xác định độ cao.

Chiếc Boeing 757 không khác một người vừa bị bịt mắt vừa phải chạy trên đoạn đường đầy đá sỏi, tình thế thực sự là ngàn cân treo sợi tóc. Cơ trưởng khi đó quyết định thông báo tình trạng khẩn cấp. Đài không lưu ngay sau khi nhận được thông báo đã cử một chiếc máy bay khác đến nơi để làm mốc và hướng dẫn chiếc Boeing 757 chỉnh lại cao độ. Thế nhưng mọi thứ đã quá trễ.

Khoảng 30 phút sau khi thông báo với đài không lưu, cánh máy bay bắt đầu chạm vào mặt nước, khi đó mọi người mới biết máy bay đã xuống đến độ cao là 0 mét so với mực nước biển. Người phi công đã gắng gượng điều khiển máy bay thêm 17 giây nữa cho đến khi cỗ máy đồ sộ đâm sầm vào một vùng biển lạnh lẽo.

Toàn bộ 61 hành khách và 9 người trong phi hành đoàn tử nạn, một vài người trong số họ sống sót nhưng chết đuối ngay sau đó. Sự kiện đau thương này diễn ra vào ngày 2/10/1996. Nó đã vĩnh viễn đi vào lịch sử ngành hàng không quốc tế với nỗi đau không thể nguôi ngoai cho gia đình các nạn nhân.

Những lỗi lầm không thể cứu vãn

Sau khi tìm hiểu các dữ kiện còn sót lại, người ta mới phát hiện ra một sự thật đau lòng về hệ thống chỉ báo trên máy bay. Trong quá trình bảo trì trước đó, các nhân viên kỹ thuật thường lấy băng keo để dán các cổng hở ở máy bay lại nhằm tránh vật thể lạ rơi vào. Thế nhưng, lần này sau khi xong việc thì họ lại quên gỡ một vài miếng băng ở bộ phận Static Ports giúp xác định tốc độ gió ngang và dọc cũng như cao độ. Điều này khiến cho đồng hồ báo không hoạt động

Chỉ một động tác nhỏ là dùng tay xé miếng băng keo, người nhân viên kỹ thuật lẽ ra đã có thể cứu được 70 mạng người và hàng triệu đô la tiền bồi thường thiệt hại. Tuy nhiên nguyên nhân không chỉ dừng lại ở đó.

Thông thường, nguời ta thiết kế một loại tấm phủ chuyên biệt giúp bảo vệ các cổng tĩnh trong quá trình bảo trì (thường có màu bắt mắt và dấu hiệu cảnh báo loại bỏ trước chuyến bay). Nhưng chiếc máy bay này không được dán bằng loại băng keo chuyên dụng đó mà là một loại băng keo thông thường, người nhân viên bảo trì là người có học vấn thấp và ít hiểu biết về những gì mình đang làm, có lẽ anh ta thấy chúng không hề có chút khác biệt nào nên sẵn sàng làm sai quy trình hàng không đã được đề ra. Hơn thế nữa các quản lý của anh ta cũng đã lơ là trách nhiệm trong quá trình giám sát.

Hậu quả thảm khốc và sự thiếu trách nhiệm này được đưa ra bàn luận trên khắp các mặt báo, hãng hàng không và nhà sản xuất máy bay thì liên tục đổ lỗi cho nhau khiên vụ kiện tụng kéo dài nhiều năm trời sau đó.

Bài học cho những người bất cẩn

Người ta luôn muốn làm mọi việc nhanh và tiện nhất có thể để hoàn thành nhiệm vụ của mình. Vậy nên, đôi khi họ bỏ qua các biện pháp an toàn kỹ thuật và ăn bớt các bước trong quy trình triển khai. Những lỗi lầm ấy có thể nhỏ và không đáng kể, nhưng rất có thể chúng sẽ gây ra hậu họa cực kỳ lớn cho chính bản thân bạn.

Là một người lao động, một nhân viên, hay một quản lý chúng ta đều nền hiểu ngọn ngành những gì mình đang làm và làm tròn trách nhiệm của mình để tránh những hậu quả đáng tiếc. Bản thân người nhân viên kỹ thuật dán những miếng băng keo đó đã bị kết án “Giết người do bất cẩn”. Hãng máy bay của anh ta đã phải tuyên bố phá sản sau khi vụ tai nạn sảy ra, tất cả chỉ vì miếng băng keo…

Một chiếc ốc vít bị thiếu có thể khiến cả cỗ máy không thể vận hành, một từ ngữ dùng không chuẩn có thể thay đổi ý nghĩa của điều khoản trong hợp đồng, một người dạy học thiếu tập trung có thể tạo ra một thế hệ sai lầm… Chúng ta không thể biết được cái giá tương lai phải trả cho sự lơ đễnh ở hiện tại lớn đến mức nào. Vì vậy hãy luôn đặt tâm vào việc mình đang làm và hoàn thành tốt nhất những gì mình có thể…

Nguyên Trực